ZNZGŁOSZENIE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGOPRZEZ PACJENTA/OSOBĘ BLISKĄ/INNĄ OSOBĘLOKALIZACJA ZDARZENIA: RCO RCR GKWybierz lokalizacjęOddziałZakładPoradniaPracowniaInne (jakie?)MIEJSCE ZDARZENIA sala chorych łazienka gabinet zabiegowy korytarz teren wokół szpitala Inne (jakie?)DATA ZDARZENIA/STWIERDZENIA ZDARZENIA:OPIS ZDARZENIA(Proszę wskazać jak najwięcej szczegółów dotyczących zdarzenia niepożądanego. Jeśli dane osób biorących udział w zdarzeniu są kluczowe przy jego analizie, również proszę je uzupełnić):ZGŁASZAJĄCY Pacjent Osoba bliska Inna osobaJeśli chcesz uzyskać informację zwrotną, dotyczącą zmian wprowadzonych w wyniku przeprowadzonej analizy zdarzenia, wpisz swoje dane kontaktowe. Zdarzenia niepożądane mogą być zgłaszane również anonimowo. Zgłaszam anonimowoImię NazwiskoAdres e-mailWyślij
